Dar kartą apie būsimą sveikatos sistemos reformą…

Rytas Staselis, įtraukiosios žurnalistikos platforma „bendra.lt“

Pokalbio su sveikatos apsaugos ministru Arūnu Dulkiu susitikome tądien, kada šis buvo ką tik grįžęs iš pasibuvimo „ant kilimėlio“ Seimo plenariniame posėdyje. Ten jis buvo iškviestas pasiaiškinti, kodėl, teismui pripažinus kaltinimus korupcija buvusiam „Santaros“ klinikų Vilniuje vadovui prof. Kęstučiui Strupui, Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba (VASPVT) prie Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) iš jo dviems mėnesiams atėmė abdominalinio chirurgo licenciją. Kelis Seimo narius domino, ar ministras kaip nors nurodė VASPVT, kaip pasielgti licencijos klausimu, o gal VASPVT vadovė Nora Ribokienė su ministru šia tema konsultavosi ir ar SAM dažnai medikams atima licencijas dėl korupcinių nusikaltimų. Po klausimynu pasirašė bent du buvę šalies ministrai pirmininkai, vienas buvęs Vyriausybės kancleris, keli dabar opozicijos eilėse posėdžiaujantys buvę ministrai. A. Dulkys iš inercijos komentavo, kad per tris nepriklausomos Lietuvos dešimtmečius licencijos gydytojams buvo tik dalijamos, nors įstatymai daugelį metų leido korupcines veikas padariusiems medikams licencijas atimti. Tačiau per paskutinius dešimtmečius tokių sankcijų sulaukė tik du gydytojai, nors dėl kyšininkavimo buvo nuteisti 22. Tačiau šiuo metu VASPVT yra gavusi teikimą dėl dar aštuonių medikų licencijų.
A. Dulkys sako, kad SAM su šia problema nežada taikstytis. Tačiau sako įsivaizduojąs, kokia iš tikrųjų gili ši problema ir kokie galingi visuomenėje yra gydymo įstaigų vadovai, gebantys dėl savo problemų dešimties seimūnų paklausimu „ant kilimo“ iškviesti Vyriausybės narį.

„Reformą pradėjome jau praėjusios sesijos metu. Buvo svarstomas įstatymas, susijęs su SAM pavaldžių institucijų pertvarka. Šis klausimas gal nėra visuomenės labai sekamas, populiarus, kad Nacionalinis visuomenės sveikatos centras jungiamas su Užkrečiamų ligų ir AIDS centru… Tačiau šitaip SAM parlamente pradėjo kelionę į pokyčius nuo savo namų. Daugelis žmonių tik per pandemiją sužinojo, kad tokios įstaigos yra. Tai buvo labai reikšminga, nes mums patiems tai buvo pasibandymas susikalbėti su parlamentu, išdiskutuoti ir įtikinti. Tai įvyko, Seimas patvirtino dabar vykstančią tikrą reorganizaciją. Įstaigos keičiasi, jungiasi, ateityje dėl to įgis naują kvėpavimą, nes be tokios perkrovos jų veikla buvo sunkiai įmanoma.
Ši (pavasario) Seimo sesija mums bus labai svarbi dėl to, kad mes pateiksime pamatinius reformos akmenis, ant kurių vėliau statysime tai, ką įsivaizduojame. Jeigu Seimas šių pamatinių dalykų nepraleis, nuoširdžiai galiu pasakyti, kad tai bus mano ir visos SAM komandos visiškas pralaimėjimas. Galėtume diskutuoti dėl kai kurių detalių, niuansų, tačiau toji esmė, kuri bus pateikta, yra pati svarbiausia. Neįsivaizduoju, kaip be tų kertinių akmenų teks įgyvendinti Vyriausybės programą ir kur toliau judėti.“
Kas tai bus?
„Mes norim eiti holistiškai, plačiu frontu. Daug dalykų iš karto, nes, mėginant juos įgyvendinti skirtingu laiku, sistemoje rasis didelių nesklandumų. Tarkime, negalime reformuoti greitosios medicinos pagalbos sistemos nesukurdami socialinio pavėžėjimo instituto, nes „greitoji“, ypač periferijoje, atlieka socialinio taksi funkciją. O greitoji pagalba nuo socialinio pavėžėjimo turi skirtis kaip diena nuo nakties.“
Ar SADM girdi apie šią problemą?
„Taip. Dar vienas dalykas, dėl kurio su kolegomis iš SADM bendradarbiaujame labai glaudžiai – ilgalaikė pacientų priežiūra. Norime sukurti naują pareiginį, finansavimo algoritmą: kas ką daro, kas už ką atsako, kas užtikrina pavėžėjimą, slaugą, kas atsakingas už greitosios medicinos pagalbos veiklą bei pertvarką.“
Kam reikia greitosios pagalbos reorganizavimo?
„Iš jos reikia atimti socialinio pavėžėjimo funkciją. Skubi pagalba turėtų tik tuo ir užsiimti. Apie 140 tūkst. šalies gyventojų išvis laiku nesulaukia skubios medicinos pagalbos, nes gyvena pilkojoje zonoje. Greitąją pagalbą užtikrina apie pusšimtį juridinių asmenų, tarp kurių dažnai kyla nesusipratimų, kas atsakingas už konkrečias teritorijas, kas turi siųsti automobilį. Todėl norim viską sujungti į vieną vienetą visoje šalyje. Kad jame būtų vienodos informacinės technologijos, vienodi algoritmai, valdymas. Žadame investuoti apie 40 mln. Eur į naujus automobilius, 10 mln. Eur – į informacines technologijas, dar milijoną – į darbuotojų kvalifikaciją bei kompetencijas ir dar vieną – į geresnę infrastruktūrą. Tam, kad ne savivaldybės, ne ministerija, o šis naujas mechanizmas būtų atsakingas už kokybiškas paslaugas: kur, kas ir kurioje konkrečioje vietoje privalo budėti, kiek automobilių turi būti parengtyje kiekviename geografiniame taške. Kad administraciniai dalykai šitų parametrų nebelemtų. Kad greitosios pagalbos paslauga būtų kuo arčiau paciento. Ne pagal Registrų centro duomenis ar statistiką, o pagal tikslią gyvenamąją vietą.“
Pernai gruodį Jūs kalbėjote apie tai, kad „greitosios medicinos pagalbos“ tikslas po reformos yra tas, kad visi, kuriems tokios paslaugos reikia, galėtų būti atvežti į gydymo įstaigas per „auksinę valandą“. Dabar Jūsų lūpose randasi dar vienas parametras, esą 140 tūkst. šalies gyventojų yra „pilkojoje zonoje“. Kaip šie dalykai gali suderėti tarpusavyje?
„Nėra čia jokios prieštaros. SAM – politiką formuojančios organizacijos – santykis su būsimąja skubios medicinos pagalbos struktūra: mes keliame tikslus, kuriuos reikia įgyvendinti, kad Lietuvoje nebūtų „pilkųjų zonų“, o darbas turi būti atitinkamai organizuotas. Ir SAM į darbo organizavimą nesiruošia kištis. „Greitosios pagalbos“ misija – mieste pas pacientą turi atvykti per 15 min., užmiestyje – per 25 min. Dėl to mes investuojame ir užtikriname finansavimą. Medicinos, logistikos, finansų specialistų komanda turi tuos klausimus išspręsti.“
Tai bus valstybinė ar privati institucija?
„Viešoji įstaiga, nes to reikalauja Konstitucinis teismas.“
Jeigu reikėtų apibrėžti reformą trumpai. Kaip ją apibrėžtumėte vienu sakiniu?
„Norime, kad Lietuvoje sveikatos apsaugos sistema teiktų kuo daugiau ambulatorinių, dienos paslaugų.“
Dėl to judame prie ligoninių pertvarkos?
„Kaip tik ne. Tuo noriu pabrėžti, kad, norint įgyvendinti reformą, svarbūs, kertiniai tampa iš pirmo žvilgsnio šalutiniai dalykai. Tokie, kaip greitoji pagalba, socialinis pavėžėjimas, įstaigų valdysena. Jeigu radikaliai nepatobulini šių dalykų, pats kiši pagalius į savo ratus – toms pertvarkoms, kurių reikia ligoninių tinklui.“
Ar yra prielaidų tikėtis, kad regioninių ligoninių pertvarka gali būti sėkminga ir veikti pagal SAM numatytą modelį?
„Tarkime, Joniškio ligoninė. Martynas Gedminas – naujas vadovas. Jis praktiškai jau vieną reformą yra įvykdęs. Padidino dienos chirurgijos paslaugų krūvius, o dėl to ėmė grįžti pacientai. Ten pradėjo važiuoti dirbti jauni specialistai. Aš teiraujuosi, kodėl? Žmonės važiuoja ten, kur yra veiklos. Viskas labai aišku. Ne privatu, o žinutės apie stabilumą ir perspektyvą yra svarbios. Didžiojoje dalyje savivaldybių apie pusė pacientų važiuoja į didžiuosius miestus, todėl pažangūs įstaigų vadybininkai mato: jeigu juos susigrąžinsime, turėsime darbo. Darbo, kuris mums patinka. Kada nereikia išlaikyti „miegančių“ postų, mažiau slaugytojų. O turime tokių ligoninių, kurių chirurgijos skyriuose tam tikrų operacijų skaičius neviršija dešimties, nors profesionalūs chirurgai žino, kad jam, norinčiam išlaikyti kvalifikaciją, reikia per metus šimto tokių operacijų. Viskas pasikeičia, kada jaunas, gabus vadovas rūpinasi gera valdysena, geru mikroklimatu, išgyvendina mobingą. Atsiranda medikų pasitenkinimas savo darbu, kuris ne mažiau svarbus nei darbo užmokestis. Todėl noriu pasakyti: tai, kad mes norim „uždaryti ligonines“, yra mitas. Reformos tikslas yra pergrupuoti žmonėms teikiamas paslaugas, didžiausias rizikas sutelkti į Santaros ir Kauno klinikas, kompetencijų centrus, klasterius. Tačiau jų poreikis – tik gal 4 proc. visų paslaugų. Visa esmė – noras savivaldybėse esančiose gydymo įstaigose, kuriose yra apie 80 proc. visų paslaugų, užtikrinti jų paklausą.
Lietuvoje per tris dešimtmečius sukurta tokia sistema, kurios pagrindinė atrama – šeimos gydytojas. Tačiau sakoma, kad šeimos gydytojai vis labiau tolsta nuo pacientų, kad jų tinklas toli gražu nėra optimalus…
Mes manome, kad viskas, ką ligi šiol kalbėjome, turi vykti, o lygia greta norim peržiūrėti ir paslaugų finansavimo iš Ligonių kasų modelį. Nes visa paslaptis – siekiama teikti tas paslaugas, kurios yra vertingesnės. Kažkada man kažkas juokais sakė: „Lietuvoje nuo senatvės niekas nemiršta, o visąlaik yra kažkoks kodas“. Manau, kad svarbi šeimos gydytojams sąlyga – turime sutvarkyti finansavimo modelį. Nes dabar tos, už kurias daugiau sumokama, laikomos prestižinėmis. Kitas dalykas – planuojame stiprinti šeimos gydytojo komandą, kad joje būtų daugiau specialistų. Be to, turėtų būti labai svarbios investicijos į skaitmeninius dalykus – įrankius, kuriais šeimos gydytojai naudojasi. Ir tos investicijos labai sumažina administravimo naštą, ką parodė paskutiniai metai.“
Na, nemažai gydytojų esveikatą keikia stačiai išsijuosę…
„Didžiulė problema yra ta, kad paskutiniais metais atlikus veiklos patobulinimus, jų naudą užgožė problemų ekstremalumas – pandeminės bangos, vakcinavimas, testavimas, migrantų antplūdis, ukrainiečių pabėgėlių srautas – daugybė dalykų, kurie sumažina teigiamus efektus. Todėl tikiuosi, kad pandemijos problemoms atslūgus šeimos gydytojo aplinka pasikeis į gerąją pusę.“
O gal ekstremalios situacijos nėra palankus metas reformoms tokioje jautrioje sistemoje, kaip sveikatos apsauga?
„Apie tai, beje, kalbėjo kai kurie mūsų politiniai oponentai. Kol kas – nereikia jokių reformų. Siūlė tuos klausimus išbraukti iš Seimo sesijos darbų programos. Tačiau taigi, kad ne. Privalome žiūrėti kelis žingsnius į priekį. Todėl sakom – gana nervinti jaunąją medikų kartą ir daryti kokius pokyčius, kad jie norėtų Lietuvoje likti. Todėl reikia investuoti tuos 800 mln. Eur ES paramos lėšų į sveikatos apsaugos sistemą, kad gautume apie 1,3 mlrd. grąžos, kuri vėl gali būti grąžinta į sistemą: pacientui, gydytojui. Jei mane atvežė į ligoninę su savo šlepetėmis, puodeliu ir lėkšte ir pralaikė tris ar penkias paras – tai nėra priimtina paslauga. Pagulėjimas ir vaistų pavartojimas – nėra rezultatas. O mums reikia rezultato. Esu girdėjęs: „Tai, ką jūs deklaruojate, yra ne prestižas, norite mus paversti senukų ligonine“… Paprastai atsakau, kad mums svarbiausia – pacientas, ir jeigu pas jus savivaldybėje vyrauja senyvo amžiaus žmonės, jūs turite galvoti pirmiausia apie juos. Mes veikiame ne dėl prestižo, o dėl žmonių. Tokius mitus dažniausiai kuria ilgamečiai įstaigų vadovai, kurie ten vadovauja po kelis dešimtmečius ir kurie yra labai politizuoti. Bet pertvarka tikrai bus.“
Ar vis dėlto įsivaizduojate, koks turėtų būti šeimos gydytojų tinklas?
„Mes keliame sau tikslą, kad pacientas pas gydytoją specialistą patektų per daugiausia 30 dienų, o ne po dviejų–trijų mėnesių, kaip dažnai yra dabar. Pas šeimos gydytoją – per 24 valandas, jeigu yra skubu, jeigu neskubu – per penkias darbo dienas arba savaitę. Todėl planuojame, kad iš tų planuojamų investicijų šalia šeimos gydytojo atsirastų sveikos gyvensenos specialistas, visuomenės sveikatos specialistas, kad šeimos gydytojo komanda būtų pilnakraujė ir veiksni.“
Ar tai yra iššūkis SAM, o gal jį deleguosite savivaldai?
„Pirminė sveikatos priežiūra ir šiaip yra savivaldos kompetencija…“
Tačiau ar tada įvyks reforma?
„Dėl to ir keliavau per savivaldybes, susitikau, kalbėjausi. Sakiau merams: mes nesiruošiame uždaryti ligoninių. Jūs jas patys ir turėsite išlaikyti. Todėl jeigu nedalyvausite pokyčiuose, nebus investicijų ir turėsite gyventi pagal dabar įprastą tvarką. Tačiau kadangi ligonių kasos su įstaigomis sudaro sutartis tik esant tam tikram pacientų skaičiui, tai mažėjant pacientų skaičiui perspektyva bus labai liūdna, iki tikimybės, kas paskutinis užgesins šviesą tokioje ligoninėje – paskutinis gydytojas ar paskutinis pacientas. Taigi teoriškai savivaldybė gali išlaikyti bet kokią ligoninę. Tačiau turi atsakyti į klausimą – kas už tai mokės be investicijų. Nemanau, kad protinga būtų laukti, kol žmonės „balsuos“ kojomis. Į kitą savivaldybę ar privatų sektorių, ką šiuo metu taip pat matome.“
Jūsų pirmtakas yra deklaravęs, esą jeigu sveikatos įstaigos gauna finansavimą iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo, SAM jose turi būti dalininkė. Ar palaikote tokį požiūrį?
„Drįsčiau pasvarstyti, kad kažkada galėjo būti padaryta šiokia tokia klaida, kad savivaldai buvo perduota per daug gydymo įstaigų. Kadangi dabar stengiamės veikti bendradarbiaudami, esame pasisiūlę tapti dalininkais Alytuje, Marijampolėje, Tauragėje, Telšiuose, Utenoje, Mažeikiuose ir Ukmergėje. Ir pradėtume reorganizuoti šių ligoninių darbą kartu su savivaldybėmis. Didiname mūsų dalyvavimą tam, kad skatintume bendradarbiavimą tarp ligoninių. Pirminį sutikimą gavome visur. Vyriausybė tam pritarė, dabar laukiame savivaldybių tarybų galutinių sprendimų. Klausimas iš tikrųjų labai svarbus bendrai reformos mozaikai.“
Teko patirti, kad medikai ypač vertino p. Verygos dėmesį tam aspektui, kuris yra ligonių stebėjimas pooperaciniu laikotarpiu, jiems teikiamos paslaugos. Ar šis prioritetas išliks?
„Neįvardinčiau to prioritetu, nes jeigu mes prioriteto sąvoką skirsime viskam, ją tiesiog išplausime. Tai yra sudedamoji sveikatos sistemos vadybos dalis. Ypač matuojant suteikiamos paslaugos kokybę. To turi padaugėti. Pradedant paslaugos suplanavimu: kiek laiko pacientas buvo ruošiamas operacijai, kaip ji pavyko ar buvo atšaukta ir dėl ko… Tampa logiška vertinti ir pooperacinį procesą. Tarkime, kiek kartų jis sugrįžo pas medikus dėl tų pačių arba susijusių problemų. Jeigu grįžta – negerai. Kažkas buvo padaryta ne taip. Suteikta prasta paslauga klientui. Tie rodikliai yra labai svarbūs. Beje, teko pastebėti, kad kai kurie Kauno klinikų padalinių vadovai jau mėgina diegti tam tikras IT sistemas ir kitus dalykus matuoti nelaukiant įsakymo iš viršaus.“